玉林城镇医保门诊慢性病管理新规征集意见

医保门诊慢性病增至21种 每年4个申报时间 划定起付标准与最高限额

玉林新闻网-玉林晚报讯（记者 苏荣鑫）为方便参保人就医，减轻其医疗费用负担，日前，市人力资源和社会保障局公布了《玉林市城镇基本医疗保险门诊慢性病管理暂行办法（征求意见稿）》（以下简称《意见稿》），公开向社会各界征集意见。《意见稿》将21种慢性病列入城镇基本医保门诊慢性病病种范围，规定每年有4个申报时间，并分别划定了城镇职工与城镇居民的门诊起付标准与最高支付限额。而在2003年3月21日开始施行的《玉林市职工基本医疗保险部分慢性病门诊医疗费用报销暂行办法》（以下简称《暂行办法》）将在《意见稿》正式施行的同时废止。

21种慢性病“入围”

据了解，施行了近10年的《暂行办法》中被列入基本医保门诊慢性病范围的只有11个慢性病病种，而《意见稿》则将其增至了21个病种，增幅达到91%，极大地扩大了基本医保门诊慢性病的保障范围。

《意见稿》中21种慢性病分别是各种恶性肿瘤（含非放、化疗和放、化疗）、器官移植后抗排斥治疗、慢性肾功能不全（含非透析治疗和透析治疗）、慢性阻塞性肺疾病、慢性充血性心衰、慢性活动性肝炎巩固期、肝硬化、糖尿病、冠心病、精神病（限精神分裂症、偏执性精神障碍）、结核病活动期、血友病、银屑病、高血压病（Ⅱ期以上）、甲亢、脑血管疾病后遗症、帕金森氏综合症、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、重型和中间型地中海贫血以及类风湿性关节炎。

在以上21种慢性病的基础上，《意见稿》还规定，门诊慢性病病种范围可根据本市经济发展水平和城镇基本医疗保险基金运行情况进行适时调整。

每年4个申报时间

《意见稿》规定，患有上述慢性病的城镇职工基本医疗保险或城镇居民基本医疗保险的参保人员，可于每年2月下旬、5月下旬、8月下旬、11月下旬共4个时间段内到参保地社会保险经办机构进行申报。

根据之前的《暂行办法》，患有其规定范围内的慢性病的参保人员，原则上只能每年元月份提出申请。而《意见稿》则将申报时间从每年1个时间段增至4个时间段，每两个时间段之间只间隔2个月，这可使参保患者灵活掌握申报时间，极大地方便了参保患者的申报就医。@@@

门诊起付标准与最高支付限额划定

《意见稿》规定，纳入城镇职工或城镇居民基本医疗保险统筹基金支付范围的门诊慢性病，其发生符合规定的门诊医疗费用在医保年度内门诊起付标准只累计支付一次；参保人员患有多种门诊特殊慢性病病种的，年度内门诊起付标准也只支付一次。

根据具体情况的不同，《意见稿》还对城镇职工与城镇居民的待遇结算标准分别进行了不同的规定。对属于城镇职工的参保患者，支付的起付标准为500元。在起付标准以上、最高支付限额以下的门诊慢性病医保目录内的医疗费用先从个人账户中支付，个人账户不足支付的，再进入统筹基金支付85%，个人自付15%。在基本医疗保险年度内，统筹基金累计支付（含住院、门诊慢性病）最高限额为上年度广西全区城镇单位在岗职工平均工资的6倍。

而对属于城镇居民的参保患者，成年居民起付标准为300元，未成年居民起付标准为50元。在医保年度内门诊治疗所发生的门诊慢性病医保目录内医疗费用在起付标准以上的，统筹基金支付60%。在基本医疗保险年度内，统筹基金累计最高支付限额（含住院、门诊慢性病、普通门诊统筹）为上年度玉林市城镇居民年可支配收入的6倍。

按病种付费 支付比例提高

《意见稿》还规定，城镇基本医疗保险门诊慢性病探索实行按病种付费的付费方式进行结算，具体方案由市人力资源和社会保障局制定。

之前施行的门诊起付标准为统筹地区上年度职工平均工资总额的10%，统筹基金按60%的比例支付，当年发生费用统筹基金累计支付（含所有病种和住院的费用支出）限额为25000元。相较于《暂行办法》中起付标准随地区平均工资收入的变化而变化、累计最高支付限额划为定额的规定，《意见稿》则是把起付标准划为定额、累计最高支付限额随地区平均工资收入的变化而变化。此外，城镇职工医保统筹基金的支付比例也从60%提高到了85%。这些人性化的起付标准与支付限额、支付比例等方面的改变，更有利于保障参保患者的权益，减轻其医疗费用的负担。

另外，《意见稿》还对参保患者的申报审批程序、就诊报销程序以及相关部门的监督管理办法做出了规定。